Deprese – příznaky, patofyziologie a možnosti terapie 4.88/5 (43)

Co je deprese?

Co je deprese? Tato otázka zůstává už od nepaměti nezodpovězená. Lidé trpící depresí chtějí vědět „co je deprese“ ve smyslu, jak ovlivňuje tělo.

Jejich blízcí se snaží na tuto otázku získat odpověď ve významu porozumění možným způsobům censored.

Vědci se pokouší popsat nebo definovat depresi na biochemických a molekulárních základech.

Většina zdrojů depresi popisuje jako závažnou poruchu nálady, nejen špatnou náladu, která trvá dlouhou dobu a projevuje se v běžném životě. Tato definice je blízká většině lidí s touto diagnózou, jejichž příznaky a diagnózy byly zaznamenány.

Tato definice se však nehodí pro všechny. Jsme jedineční ve všech smyslech, a jelikož jde o poruchu ovlivňující jak kognici, tak emoce, je důležité si uvědomovat, že každý člověk bojující s depresí má různé příznaky a může mít různé spouštěče.

Tento článek se pokouší podat celkový přehled toho, co vlastně deprese jakožto porucha je, možných spouštěcích faktorů, běžných příznaků a možností censored.

Deprese je jedna z nemocí spadajících do kategorie „duševní choroby“. Slovo deprese pochází z latinského depressare a slova deprimere, které v klasické latině znamená „tlačit dolů“.

Označuje tak pocit těžkosti nebo potlačené pocity, nebo prostě sklíčenost. (1)

Může se objevit v jakémkoli věku, od dětství po pokročilý věk. Primárně ovlivňuje emoční a myšlenkové procesy člověka a zahrnuje řadu příznaků, ale tři hlavní nebo běžné emoční symptomy jsou:

• Špatná nálada
• Anhedonie a nedostatek zájmu
• Únava nebo nedostatek energie

Vědci přiznávají, že nejde o „homogenní poruchu, ale o složitý jev“ a existují různé druhy, které se mohou projevovat rozdílným způsobem. Poruchy nálady mohou přicházet epizodicky, nebo se mohou postupně zhoršovat. (2, 3)

Může mít také závažné projevy, jako je psychóza, a zároveň se mohou objevovat i somatické změny nebo fyzické příznaky. Při depresi většinou pozorujeme vysoký výskyt úzkostných a panických poruch.

Ovlivňuje gastrointestinální soustavu (žaludek a zažívací trakt), imunitu a způsobuje dokonce i hormonální nerovnováhu.

Další běžně pozorované příznaky deprese jsou poruchy spánku, změna chuti k jídlu, pocity viny, nedostatek sebeúcty nebo sebevědomí, snížená schopnost rozhodovat se, smutek, neschopnost myslet jasně nebo narušená kognice.

Vyšší výskyt deprese je pozorován u žen než u mužů. (4)

Co je těžká depresivní porucha?

Jak již bylo zmíněno, deprese má několik poddruhů a podle závažnosti se označuje například jako mírná až střední deprese. Těžká depresivní porucha neboli klinická deprese je stav, při kterém jsou běžné příznaky deprese výrazné a trvají po dlouhou dobu. (5)

Hlavní příznaky, podle kterých lze těžkou depresivní poruchu diagnostikovat, jak je stanovuje páté vydání Diagnostického a statistického manuálu mentálních poruch, jsou následující (tento seznam byl vytvořen lékaři a odborníky a byl převzat přímo ze zdroje):

Během téhož dvoutýdenního období je přítomno pět (nebo více) následujících symptomů a ty představují změnu předchozího stavu; je přítomen alespoň jeden z těchto projevů: (1) depresivní nálada nebo (2) ztráta zájmu nebo radosti. Pozn.: Nezahrnujte příznaky, které je možné připsat jinému onemocnění.

1. Depresivní nálada po většinu dne, téměř každý den, posouzená buď subjektivně (např. pocity smutku, prázdnoty, beznaděje), nebo pozorována okolím (např. vypadá uplakaně).
2. Výrazně snížený zájem nebo celková radost ze všech, nebo téměř všech, činností po většinu dne, téměř každý den.
3. Značný úbytek na váze bez redukční diety nebo přibírání (např. více než 5% změna hmotnosti za měsíc), nebo snížení nebo zvýšení chuti k jídlu téměř každý den.
4. Nespavost nebo nadměrná spavost téměř každý den.
5. Psychomotorický neklid nebo zpomalení téměř každý den (pozorovatelná ostatními, nejen pouhý subjektivní pocit neklidu nebo zpomalenosti).
6. Únava nebo nedostatek energie téměř každý den.
7. Pocity bezcennosti nebo nadměrné a nepřiměřené provinilosti (které mohou být nepodložené) téměř každý den (ne jen pouhé sebeobviňování nebo provinilost kvůli nemoci).
8. Snížená schopnosti myslet nebo se soustředit nebo nerozhodnost téměř každý den (buď pozorovaná subjektivně, nebo okolím).
9. Vracející se myšlenky na smrt (nejen strach ze smrti), vracející se sebevražedné myšlenky bez konkrétního plánu, nebo pokus o sebevraždu nebo konkrétní plán pro spáchání sebevraždy.

V klasifikaci DSM-V se nachází mnoho dalších oblastí, na které se můžeme zaměřit při diagnostikování těžké depresivní poruchy, ale ty jsou přínosné pro lékaře a pro nás nejsou použitelné.

Přítomnost 5 nebo více z devíti výše zmíněných projevů, nebo jen přítomnost depresivní nálady a nedostatek zájmu v běžném životě po dobu déle než dvou týdnů se diagnostikuje jako těžká depresivní porucha. (1, 5)

Tyto příznaky by však neměly být způsobeny žádným jiným onemocněním nebo látkami, např. alkoholem nebo léky.

Tyto příznaky se také mohou objevit v případě zármutku nebo truchlení a v takovém případě je zapotřebí správné klinické posouzení, které závisí na předchozí anamnéze dané osoby.

Jak častá nebo rozšířená je deprese?

• Celoživotní prevalence deprese je celosvětově až na 20 % a pozorovací studie naznačují, že poměr mužů vůči ženám je 5:2.
• Téměř 1 z 5 lidí jednou za život prožije těžkou depresivní epizodu.
• Nejnáročnějším aspektem censored deprese je to, že jde o vracející se poruchu. Většina lidí se z těžké depresivní poruchy vyléčí, ale až 75 % z nich prožije návrat deprese v jedné epizodě těžké depresivní poruchy během 10 let. A tato čísla jsou velmi znepokojivá.
• U značné části osob trpících touto chorobou se vyvine chronická deprese a i při kontrolách po 5 nebo 10 letech (součást pozorovacích studií) zůstává deprimovaných 7-12 %.
• Významným rizikovým faktorem pro úmrtnost při těžké depresivní poruše je sebevražda a vysoká míra sebevražd je u věkové skupiny 15-24 let.

Jaké jsou druhy depresivních poruch?

Jak již bylo zmíněno, deprese je zařazena jako heterogenní onemocnění. To obvykle znamená, že nejde o stav, který lze popsat konkrétní skupinou příznaků; různí jedinci mohou mít různé projevy. (8)

Primárně existují dvě hlavní klasifikace:

• Unipolární deprese – Typicky špatná nálada po dlouhé časové období
• Bipolární deprese – Depresivní období se střídají s manickými

Podle ICD-10 jsou hlavní kategorie:

• Manická epizoda
• Bipolární afektivní porucha
• Depresivní epizoda
• Rekurentní depresivní porucha
• Trvalé poruchy nálady (dystymie, cyklotymie)
• Jiné afektivní poruchy
• Nespecifikované poruchy nálady

Unipolární deprese se dělí do následujících kategorií:

• Těžká depresivní porucha (jedna epizoda nebo rekurentní porucha)
• Dystymická porucha
• Depresi lze také dále klasifikovat podle závažnosti a konkrétních rysů jako:
• Chronickou depresi
• Depresi s psychózou
• Depresi s atypickými rysy
• Depresi s poporodním nástupem
• Depresi s úzkostí
• Premenstruační dysforickou poruchu

Co depresi způsobuje?

Příčinné faktory deprese jsou u každého jedince různé. U některých může jít o konkrétní spouštěcí faktor, a když jsou mu vystaveni, prožívají depresi. U některých to může být zásadní životní událost.

Je zajímavé, že někteří lidé prožívají depresi od dětství bez spouštěcích faktorů a ta se v pozdějších fázích projeví jako těžká depresivní porucha. Na vině mohou být také určitá onemocnění, obzvláště ta, jejichž součástí je zánět, například artritida.

Zneužívání látek jako alkoholu také může být příčinným faktorem deprese. Kolísání hormonů, obzvláště u žen, může spouštět depresivní chování, jako v případě premenstruační dysforické poruchy a poporodní deprese. (1)

Teď se budeme věnovat několika příčinám nebo rizikovým faktorům deprese:

1. Stresující životní události

Stresující nebo špatná událost v životě je jednou z nejčastějších příčin nebo rizikových faktorů pro těžší depresivní epizody. Většina studií zdůrazňuje skutečnost, že depresivní pacienti zmiňují vážné ohrožení nebo špatné události před nástupem onemocnění. (9)

Charakter těchto problémů bývá různý; může jít o něco osobního, jako vztahové potíže, ale i potíže v jiných oblastech, například pracovní nebo finanční.

Bylo zjištěno, že týrání nebo i zanedbávání v dětství zvyšuje v pozdějších fázích života závažnost příznaků deprese. (7)

Muži zažívají depresivní epizody v důsledku událostí jako rozvod, odloučení a profesní problémy, zatímco ženy více ovlivňují společenské události, jako potíže vycházet s ostatními nebo závažná nemoc nebo úmrtí.

U osob trpících těžkou depresivní poruchou je pozorováno přemítání nad stresujícími událostmi a zvýšená citlivost. (1)

2. Genetické vlivy

Vedle přístupu „Je to jenom v hlavě!“ je tu i přístup „Je to v genech!“ A na rozdíl od toho prvního, byl druhý jmenovaný přístup podroben vědeckému zkoumání.

U onemocnění jako bipolární porucha a deprese byl zjištěn až 80% vliv genetiky a dědičnosti. Navzájem se ovlivňuje několik genů a k náchylnosti k depresi mohou navíc přispívat faktory z prostředí. (10)

Vzájemné působení genů však k rozvoji deprese nestačí.

Byly pozorovány genetické poruchy u genů zodpovědných za přenos nebo syntézu neurotransmiterů při depresi a bipolární poruše.

Vliv genetických faktorů na náchylnost k depresi je přibližně okolo 30-40 %. (11)

Bylo však zjištěno, že dědičnost genetických faktorů pro depresi je výraznější u žen než u mužů.

3. Určitá onemocnění

Chronická onemocnění mohou dláždit cestu depresi, obzvláště když je ve hře chronická bolest. Například někteří pacienti s artritidou nebo lupusem mají příznaky deprese.

To může být důsledek zánětu nebo stavu chronického onemocnění, které ovlivňuje běžný život, a tím způsobuje nespokojenost, podráždění a negativní pocity.

Onemocnění, která ovlivňují hormony a metabolismus, jako metabolický syndrom, cukrovka, syndrom polycystických ovarií, mohou také působit příznaky deprese.

Bylo také pozorováno, že užívání některých léků, např. chemoterapeutik a antivirotik, navozuje příznaky deprese. (12, 13)

Patofyziologie deprese: Co se při depresi odehrává v těle?

Probíhá výzkum různých aspektů toho, co přesně se v těle děje, když je člověk v depresi.

1. Narušení chemické rovnováhy v mozku – monoaminová hypotéza

Neurotransmitery neboli chemické látky v mozku jsou zodpovědné za komunikaci mezi mozkem a nervovými buňkami.

První hypotézou příčiny deprese byl nedostatek konkrétního typu neurotransmiterů zvaných monoaminové neurotransmitery.

Do této skupiny neurotransmiterů patří serotonin, dopamin a noradrenalin. Tyto chemické látky řídí naše behaviorální projevy, například chuť k jídlu, motivaci, množství energie atd.

Proto porucha syntézy, uložení nebo přenosu těchto neurotransmiterů vede ke stavům narušené nálady. Antidepresiva působí na různé aspekty neurotransmiterů.

Největší pozornost se pro terapii deprese upíná na neurotransmiter „serotonin“, ale vědci se v rámci censored antidepresivy soustředí i na roli „dopaminu“.

Probíhá poměrně velká debata o tom, zda je tento koncept vyčerpání neurotransmiterů zodpovědný za projevy deprese. (14, 15)

Některé studie ukazují, že spotřebování neurotransmiterů nepůsobí přibývání projevů deprese u osob, které depresí trpí, ale neberou léky. Zároveň ani nepůsobí projevy deprese u zdravých jedinců.

Snížení výskytu příznaků deprese při užívání antidepresiv naznačuje, že se tyto monoaminové neurotransmitery deprese účastní. Není to kvůli jedinému neurotransmiteru, ale jde o kumulativní působení všech neurotransmiterů. (16)

Vedle monoaminů, jako je serotonin a dopamin, existují i další neurotransmiterové systémy, které jsou zásadní pro komunikaci mezi mozkovými buňkami.

Jedním z nich je systém GABA (GABA – kyselina gama-aminomáselná). Některé nálezy poukazují na snížení koncentrace GABA při těžké depresi. (17)

Ale terapie přípravky ovlivňujícími hladinu GABA navzdory očekáváním nemají lepší antidepresivní účinky než konvenční terapie. (18)

Dalším neurotansmiterovým systémem, který se tohoto onemocnění účastní, je glutamátový systém. (19)

2. Poruchy růstových faktorů v mozku – neurotrofinová hypotéza

Neurotrofin neboli neurotrofické faktory jsou bílkoviny, které jsou zásadní pro růst, vývoj a přežití neuronů neboli mozkových buněk.

Jednou z látek zásadních pro zdravou funkci mozku je mozkový neurotrofický faktor (BDNF).

Byla vytvořena hypotéza, že první depresivní epizoda může být reakcí na životní událost nebo společenský spouštěč, zatímco následné epizody mohou být spuštěny z vnitřku – mohou se objevit spontánně nebo v reakci na mírný stres.

Vědci spekulují, že by mohlo jít o důsledek úbytku objemu mozku a jedním z důvodů pro tento úbytek by mohla být snížená hladina neurotrofických faktorů, jako BDNF.

Ve studiích bylo vysledováno, že snížená hladina BDNF by mohla vést k příznakům deprese a že se hladina BDNF v reakci na terapii antidepresivy zvyšuje. (20, 21)

3. Hormonální výkyvy

Bylo zjištěno, že poruchy vylučování hormonů jako kortizolu (stresového hormonu) a souvisejících parametrů by mohly souviset s příznaky deprese. Jedinci trpící depresí mají zvýšené vylučování kortizolu, které se během censored snižuje.

Ženy na stres reagují více než muži, což by mohlo vysvětlovat, proč jsou ženy k depresi náchylnější.

Je zajímavé, že muži mají zvýšenou hladinu kortizolu v reakci na dosažení úspěchu, zatímco ženy mají vysokou hladinu kortizolu v reakci na společenské odmítnutí.

Podobně byly s depresí spojeny poruchy funkce štítné žlázy. Poruchy pohlavních hormonů, jako je estrogen nebo progesteron, by také mohly přispívat k poporodní depresi. (22, 23, 24)

4. Imunita a zánět

Při depresi se může změnit fungování imunitního systému, což může vést ke zhoršení této poruchy. To může vést k aktivaci imunitní funkce nebo i k jejímu potlačení.

Ve studiích bylo zjištěno zvýšené vylučování imunitních mediátorů a látek působících zánětlivě u pacientů s depresí.

Bylo zjištěno, že tyto látky působící zánětlivě ovlivňují různé aspekty, jako chuť k jídlu, spánek a kognici.

Zvýšení množství látek působících zánětlivě může ovlivňovat hladinu bílkovin, které jsou nutné pro přežití a vývoj neuronů (mozkových buněk) a jejich zdravou komunikaci, a to vede k buněčné smrti a poškození mozkových buněk. (25, 26)

5. Změna ve struktuře mozku

Bylo zjištěno, že chronický stres působí strukturální změny v mozku.

Studie odhalily určité abnormality ve struktuře konkrétních částí mozku u osob trpících těžkou depresivní poruchou v porovnání se zdravými osobami.

Tyto části mozku jsou spojovány s vnímáním bolesti, agresivitou, sexuálními funkcemi, vyhodnocováním rizika, pamětí atp. Proto mohou změny v těchto oblastech mozku vést k abnormalitám v chování. (27)

6. Fyzické poruchy

Fyzické projevy deprese mohou být různé od bolesti přes narušení trávení po změny chuti k jídlu. Čím vyšší je počet fyzických příznaků, tím pravděpodobnější je, že daná osoba trpí poruchou nálady.

Čím více bolestivých projevů, tím závažnější deprese je. U pacientů trpících chronickou bolestí je pozorována vyšší míra sebevražd.

Bolest a deprese mají společnou neurologickou dráhu. Stejné neurotransmitery, které ovlivňují náladu, mají také vliv na citlivost vůči bolesti. Proto terapie antidepresivy ulevuje i od fyzických příznaků.

Je také důležité poznamenat, že kromě fyzických projevů zvyšuje deprese také riziko rozvoje jiných onemocnění.

Deprese například zvyšuje riziko kardiovaskulárních poruch 1,5-2krát, riziko mrtvice 1,8krát, Alzheimerovy choroby 2,1krát, epilepsie 4-6krát, cukrovky o 60 % a nejvážnějších nemocí 1,3-1,8krát. (28, 29)

Jaké jsou příznaky a projevy deprese?

 

Deprese se u různých osob projevuje různými symptomy (někdo má jen některé nebo nemá žádné z těchto projevů), ale toto jsou některé běžné znaky: (30, 31)

• Špatná nálada
• Nedostatek zájmu o činnosti
• Vyhýbání se společenskému styku
• Zvýšení nebo snížení chuti k jídlu
• Nedostatek spánku nebo zvýšená spavost
• Nadměrné hubnutí nebo přibírání na váze
• Únava
• Neklid
• Potíže se soustředěním
• Beznaděj
• Nedostatek sebeúcty nebo sebevědomí
• Pocity viny
• Sebevražedné myšlenky
• Deprese se také může projevovat somaticky nebo fyzicky jako:
• Chronická bolest zad
• Křeče v žaludku
• Nadměrné záchvaty nadýmání
• Chronická bolest kolen
• Migréna nebo opakující se záchvaty bolesti hlavy
• Nechuť k jídlu nebo zvýšená chuť k jídlu
• Zácpa
• Trávicí obtíže
• Gastroezofageální reflux
• Zpoždění menstruačního cyklu se silným nebo slabým krvácením
• Méně známé příznaky deprese zahrnují:
• Narušení kognitivních funkcí, jako plynulost řeči nebo rychlost zpracování informací
• Poruchy paměti
• Sexuální dysfunkce
• Úzkostné a panické poruchy
• Fobie
• Těžkost končetin
• Citlivost při odmítnutí

Jaké jsou možnosti censored deprese?

Pro depresi se momentálně zkoumá a vyvíjí několik léčebných strategií. Stručně si projdeme nejběžnější možnosti censored.

Antidepresiva nebo farmakoterapie

Jde o medikaci, která specificky mění koncentraci neurotransmiterů v mozku, aby zmírnila příznaky deprese. Soustředí se především na změnu hladiny serotoninu.

Probíhá také výzkum novějších léků, které se soustředí na dopamin, glutamát, GABA, melatonin a hormon uvolňující kortikotropin.

Mezi zahájením censored antidepresivy a dosažením reakce je prodleva. Jelikož za depresi není zodpovědný jediný neurotransmiter a jelikož ovlivňuje i jiné systémy, je také obtížné dosáhnout remise pouze pomocí antidepresiv. (32)

Nefarmakologické možnosti

Toto jsou další metody censored, které nevyžadují orální medikaci.

• Psychoterapie: Obvykle zahrnuje terapii a další psychologické techniky, které pracují s kauzativními faktory jako těžké dětství nebo jiné stresující události a řeší je.
• Elektrošoky/Elektrokonvulzivní terapie: Jde o invazivní proceduru, kdy dochází ke stimulaci mozku elektrickým proudem a odstranění příznaků duševní nemoci. Jelikož je tolik invazivní a může působit amnézii, k terapii deprese se nepoužívá.
• Neurostimulační terapie: Zahrnuje hloubkovou stimulaci mozku, transkraniální magnetickou stimulaci, stimulaci bludivého nervu, kdy jsou elektricky stimulovány konkrétní části mozku. Tato terapie je však vyhrazena pouze pro pacienty, kteří nereagují na konvenční terapii.
• Doplňková a alternativní terapie

Na tuto oblast se v oblasti censored deprese aktivně soustředí pacienti i vědci.

Neustále jsou objevovány fytochemické látky neboli sloučeniny pocházející z rostlin s jedinečnými antidepresivními účinky a jsou podrobovány výzkumu efektivity při reálné terapii. (33)

Terapie s pomocí blahodárných rostlin

Bylinářství, homeopatie, aromaterapie atd. jsou jen některé možnosti censored. Při depresi přispívají i bdělá pozornost, techniky mysli a těla a tradiční praktiky jako jóga, taj-či a akupunktura. Velmi vhodná při depresi je kombinace Ašvagandy a fytosomálního kurkuminu doplněná o blahodárně působící houbu Hericium. Proč tato kombinace může pomoci se dočtete v článku 8 prokázaných přínosů ašvagandy při depresi.

Nejdůležitějším aspektem deprese je její heterogenní povaha; na rozdíl od jiných poruch nemá jen jednu podobu a její příznaky se mohou překrývat s jinými poruchami.

Jelikož někdy nemá zjevné fyzické projevy, může zůstat bez povšimnutí.

Další charakteristikou tohoto stavu je, že deprese není zvolené chování nebo vzorec a že je za ni zodpovědná spousta různých faktorů. V důsledku toho jeden konkrétní způsob censored není vždy účinný. Rozhodnutí podstoupit terapii (přírodní nebo konvenční) však může pomoci tento stav zvládat. Zdroj 1) https://cs.wikipedia.org/wiki/Deprese2) Deprese v somatické medicíně, https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2001/11/14.pdf3) http://www.cspsychiatr.cz/dwnld/CSP_2008_6_279_280.pdf4) http://www.cspsychiatr.cz/dwnld/CSP_2009_5_196_201.pdf5) https://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/depresivni-porucha-jeji-lecba-a-komorbidita-s-poruchami-osobnosti-4686086) Můžeme uzdravit depresi? https://www.lundbeck.com/upload/cz/files/pdf/Brozury/Muzeme_vylecit_depresi.pdf7) Kiecolt-Glaser JK, Gouin JP, Weng NP, Malarkey WB, Beversdorf DQ, Glaser R.. Childhood adversity heightens the impact of later-life caregiving stress on telomere length and inflammation. Psychosom Med. 2011 Jan;73(1):16-22. doi: 10.1097/PSY.0b013e31820573b6. Epub 2010 Dec 10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/211488048) Eugene S. Paykel, MD, FRCP, FRCPsych, FMedSci. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3181879/9) Brown GW, Harris TO, Hepworth C. Life events and endogenous depression. A puzzle reexamined. Arch Gen Psychiatry. 1994 Jul;51(7):525-34.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8031225/10) Berrettini WH. Molecular linkage studies of bipolar disorder. Dialogues Clin Neurosci. 1999 Jun;1(1):12-21. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22033545/11) Sullivan PF, Neale MC, Kendler KS. Genetic epidemiology of major depression: review and meta-analysis. Am J Psychiatry. 2000 Oct;157(10):1552-62. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11007705/12) Miyoung Yang and Changjong Moon, D.V.M., M.S., Ph. D. Neurotoxicity of cancer chemotherapy. Neural Regen Res. 2013 Jun 15; 8(17): 1606–1614.doi: 10.3969/j.issn.1673-5374.2013.17.00913) Hsiao PJ, Hsieh PF, Chou EC, Lai HC, Peng CY, Su KP. Anti-Viral Therapy and Decreased Sexual Desire in Patients with Chronic Hepatitis C. PLoS One. 2016 Aug 9;11(8):e0160450. doi: 10.1371/journal.pone.0160450. eCollection 2016. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2750529314) Stahl SM. Basic psychopharmacology of antidepressants, part 1: Antidepressants have seven distinct mechanisms of action. J Clin Psychiatry. 1998;59 Suppl 4:5-14.15) Nutt DJ. The role of dopamine and norepinephrine in depression and antidepressant treatment. J Clin Psychiatry. 2006;67 Suppl 6:3-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16848670/16) Delgado PL. Depression: the case for a monoamine deficiency. J Clin Psychiatry. 2000;61 Suppl 6:7-11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10775018/17) Hasler G, van der Veen JW, Tumonis T, Meyers N, Shen J, Drevets WC. Reduced prefrontal glutamate/glutamine and gamma-aminobutyric acid levels in major depression determined using proton magnetic resonance spectroscopy. Arch Gen Psychiatry. 2007 Feb;64(2):193-200.18) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8675972/19) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15757488/20) The predictive effect of episodes on the risk of recurrence in depressive and bipolar disorders – a life-long perspective. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15049770/21) New insights into BDNF function in depression and anxiety. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17726474/22) The corticosteroid receptor hypothesis of depression. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11027914/23) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2950973/24) Sex differences in stress responses: social rejection versus achievement stress. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12208639/25) Evidence for an immune response in major depression: a review and hypothesis. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7708925/26) Increased serum IL-6 and IL-1 receptor antagonist concentrations in major depression and treatment resistant depression.27) Drevets WC. Functional neuroimaging studies of depression: the anatomy of melancholia. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/950926828) Madhukar H. Trivedi, M.D. The Link Between Depression and Physical Symptoms. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC486942/29) Molecular Mechanisms of Depression: Perspectives on New Treatment Strategies. https://www.karger.com/Article/FullText/35009430) Jonathan W Kanter, Andrew M Busch, Cristal E Weeks, and Sara J Landes. The Nature of Clinical Depression: Symptoms, Syndromes, and Behavior Analysis. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2395346/31) Core symptoms of major depressive disorder: relevance to diagnosis and treatment. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3181882/32) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18172433/33) https://www.salubrainous.com/what-is-depression/